“醫養結合”能否守護鄉村老人？

深度老齡化社會已至，農村老人的養老狀況令人揪心：由于他們青壯年時常年從事重體力農事勞作，如今各種慢性病、職業病往往成了“標配”；他們往往不愛去醫院，也普遍住不起養老院，卻比城市老人更需要醫療與照顧；他們曾篤信“養兒防老”，可“留守”與“獨居”卻成為常態……在子女日漸遠去的背影里，誰來護佑農村老人們的晚年安康？

　　你準備好迎接“老齡社會”了嗎？“老病相隨”是怎樣一種情景？

　　截至2021年底，全國60歲以上老年人口已有2.67億，占總人口比重達18.9％。在這些老年人中，有1.9億人被各類慢性病所困擾，其中還有4500萬名失能老人。他們的日常照料、醫療護理成為嚴峻的社會問題，“一人失能，全家失衡”成為很多家庭的真實寫照。

　　農村的情況更為窘迫。由于長期從事重體力勞動、健康觀念不強、經濟條件有限等，導致農村失能、半失能老人比例更高、身體狀況更差。除了要面臨“久病床前無孝子”的窘境，“留守、獨居”的普遍，也在撼動“養兒防老”的古老傳統。

　　誰來守護農村老人的晚年安康？

　　從2016年開始，一種“醫養結合＋長期護理險”的探索在河北省巨鹿縣落地：城鄉居民平等覆蓋，達到失能、半失能標準的老人每月僅需花90元，就會有專業醫療團隊上門服務。那么，這種模式能否為農村養老提供一條破解之路？農村老人的“醫、養”訴求究竟如何滿足？醫養結合在農村又有哪些難點、堵點？請看記者帶來的調查。

　　當他們老病相隨

　　在河北巨鹿縣，曾流傳著一段“老人裝病”的故事。

　　2010年，李世超從臨床醫學專業本科畢業后，回到老家巨鹿縣西郭城鎮小張莊村做起了醫生，在母親開辦的健民醫院開始坐診。沒多久，他就發現一些老人住進來后就不愿意走了。

　　“86歲的賀五妮老人因冠心病住院，本來經10天治療就可以出院，可當天又‘胸悶氣短，渾身不舒服’，檢查后并無異常，問她為什么要‘裝病’，她說‘我孩子都不在身邊，回家生病也沒法弄，哪天沒了別人都不知道，這里吃住不愁，還有醫生守著，多好’?！?/p>

　　李世超回憶，像賀五妮這樣的情況并不少見，附近悟思村的陳同勝老人有30年糖尿病史，常年注射胰島素，他的老伴則被腦血栓“折磨”了十年。一次，老人家里忘關煤氣，幸虧來了親戚才發現；在被送進健民醫院后，老兩口就再也不想走了。

　　“年紀大了，在家打個胰島素都打不好，要是再忘關煤氣怎么辦？”陳同勝說。

　　幾經思索，李世超和母親商量在醫院里辦一個養老院?！爱敃r院區南邊蓋了個二層小樓，還有些空屋子，我們就辦起了縣里第一家在醫院里的養老院，剛開始住進來的有6個人，都是附近村里的‘五?！蜌埣怖先??！崩钍莱f。

　　巨鹿縣衛健局副局長張建一告訴記者：“當時一些獨居老人有長期醫療、護理需求時，就把醫院當成養老院，給醫療資源造成壓力；而縣、鄉養老院收費高、管理差，閑置率普遍在40％左右；關鍵是醫、養機構互相獨立，老人一患病就要往返于家庭、醫院和養老院之間，既耽誤治療也增加了家庭負擔?！?/p>

　　無獨有偶。在全國“互助養老”模式的發源地河北省邯鄲市肥鄉區，2007年發生的一件事，讓縣民政局干部楊振紅至今都難以釋懷。

　　“前屯村一位獨居老人因病去世，數天后才被村民發現?！睏钫窦t回憶，“老人辛苦了一輩子，走的時候旁邊連個人都沒有?！焙髞磉@個事從村里一直傳到縣里，到2008年8月，前屯村將閑置小學教舍改造裝修，在全國率先開始了互助幸福院的嘗試：凡是年滿60周歲、生活還能自理的獨居老人都可免費入住，沒有專職服務人員，老人們通過互助實現自我服務、自我管理。

　　日前，記者在前屯村幸福院看到，這里已入住32位老人，衛生室緊挨老人居住區，面積雖小，但觀察室、診斷室、保健康復室等俱全。楊振紅說，2012年起，縣里開始將幸福院與村“兩委”辦公室、警務室等同步規劃建設，尤其是村衛生室基本都搬進了幸福院。醫生郭麗萍在村里行醫二十多年了，2013年開始，她又成為幸福院老人們隨叫隨到的“家庭醫生”。

　　說話間，82歲的吳菊老人蹣跚進門：“這兩天一直頭暈，幫我看看血壓有沒有問題？”郭麗萍邊量血壓邊念叨：“降壓藥一定按時按量吃，平時生活盡量規律，最近早晚溫差大，該添衣服就得添?！?/p>

　　幸福院里，像吳菊這樣患高血壓、心臟病、糖尿病的老人不在少數，他們是各種疾病高危突發人群?！霸瓉硇l生室不在一起時，經常小病拖、大病扛，拖出大毛病，多花錢還受罪?！惫惼颊f，現在衛生室為老人建了健康檔案，每周進行健康體檢，服務時間、問診、醫囑等情況都記錄在案，以便對癥施治、跟蹤服務。

　　肥鄉的故事是個縮影，映射出“老病隨年侵”帶給農村老人的尷尬境地。在《中國城鄉老年人生活狀況調查報告（2018）》（每五年發布一次）中，對全國各地22萬60周歲以上老人進行了調查，和城市相比，農村老人不僅老齡化程度高、精神狀態差，失能比例也高于城市老人，身體健康狀況堪憂。

　　比如農村老人失能比例為4.3％，比城市老人高0.3％；他們中29.5％認為自己是家庭負擔，23.5％覺得自己“非常不幸?！被颉氨容^不幸?！?，分別比城市高9％和8.75％。

　　對此，中國社科院農發所農村組織與制度研究室主任崔紅志表示：“農村老人常年干重體力農活，加之健康意識淡薄，往往積累了較多慢性病、職業病，導致失能、重癥等風險增加；尤其是目前老人留守、獨居現象普遍，‘養兒防老’的基礎已很薄弱，所以，他們對醫和養的訴求幾乎是同步出現的?！?/p>

　　醫中有養　養中有醫

　　目前，醫養結合在農村仍以“兩院融合”“兩院聯建”“兩院一體”為主，多是對原有農村養老設施升級改建衛生室、對原有農村衛生室擴建使其能提供養老服務、重新建立具有醫養融合功能的設施等。

　　“這樣能有效節約土地與建設資金，提高基層公共服務資源的使用效率，對絕大多數農村地區開展醫養結合而言，更實用、更實際?！痹袊淆g科學研究中心主任王深遠說。

　　以湖北隨州為例，在萬福店鎮魏家崗村老年人日間互助照料中心，記者看到村衛生室就在15米以外，老人們在照料中心打牌、聊天時，村醫就會定期過來巡診。

　　隨州市衛健委副主任陳春華告訴記者，全市“兩室聯建”點已達400個，多在人口密集、交通便利的地方選址，有利于資源整合?！跋袢f福店鎮這樣的‘兩室聯建’可節約土地1/4以上，平均每個村節約建設資金5萬元以上?！标惔喝A說。

　　而在河北巨鹿，整縣推進醫養結合的探索已持續了十幾年。

　　據了解，巨鹿全縣有43萬人，農業人口達38.5萬，60歲以上老年人口接近8萬；其中，被心腦血管、慢性呼吸系統疾病等慢性病困擾的有4萬多人，還包括4000多位失能和半失能老人。

　　“和城市、發達地區不同，我們的根本是在農村，主要解決農村老年人，尤其是失能、半失能老人的醫療和養老問題?！痹趶埥ㄒ谎壑?，因為農業人口多、老齡化程度高、留守現象普遍、健康狀況差，以前又是國家級貧困縣，農村養老在巨鹿曾經無比艱難。

　　近日，在巨鹿縣福緣居老年醫養中心12層1213房間，完成了身體檢查、翻身拍背等固定流程后，已經到晚飯時間了。護理員周彩英給71歲的師現陽老人一勺一勺喂著小米粥，桌上一小碟茄絲和青菜是老人的最愛。

　　師現陽的老伴王遂格告訴記者，師現陽當了三十年村黨支部書記，十年前突發腦溢血后再也沒能站起來?！拔宜藕蛄怂?0年，現在自己身體也不行了?！蓖跛旄袂榫w變得激動，“實在沒想到護理員把我們照顧得這么好?！?/p>

　　2014年，為打破民政、衛健、醫保等幾個領域間的壁壘，巨鹿縣出臺了《醫養一體·兩院融合試行辦法》等一系列政策文件，就是讓農村衛生院（室）、公辦和民辦的各類醫療結構，同幸福院、養老院結合起來，滿足老年群體有病治病、無病療養、醫療保健型養老的需求。其中，縣醫院打造的福緣居老年醫養中心則成了全縣樣板。

　　“我們通過公立醫院的優勢資源，在醫院內部打造了一個以失能、失智、半失能老人入住為主，提供全面、系統的醫療、養老、養生服務的專業化醫養結合式養老機構，在全縣起到示范帶動作用?！本蘼箍h醫院院長吉增良表示。

　　“目前300個床位已全部住滿，80％來自周邊農村，絕大多數都是像師現陽這樣的失能和半失能老人?！贬t養中心主任田月芬介紹。2021年10月，該中心從縣醫院內科病房正式搬遷至新落成的醫養健康管理院區，投資1.8億元，共十三層。新的院區“武裝到了牙齒”，除了高標準的起居室、康復室、體檢中心等硬件配備，以及一日三餐、巡診查房等專業化服務，關鍵是位于六層的老年病科可以提供24小時的醫療保障，給予入住老人健康關懷。

　　張建一說，巨鹿目前正在完善“醫中有養、養中有醫”建設，尤其是縣醫院正通過“一拖五”的資源下沉模式，讓小呂寨、堤村衛生院等鄉鎮、村級醫療機構承擔起醫養結合的功能。

　　記者在離福緣居8公里的堤村鄉醫養中心看到，這里前院是堤村鄉衛生院，后院是縣醫院投資120萬元修建的醫養中心。秋日暖陽下，三三兩兩的老人或在護理人員陪同下遛彎兒，或在大廳里看戲曲節目。

　　“縣醫院的醫生會定期過來巡診，也開通了就醫綠色通道，遇到緊急情況我們就及時把老人送過去了?！必撠熑吮R良明告訴記者。

　　“全縣已擁有33家規模醫養中心，是全省擁有醫養機構數量最多的縣，共入住老年人1585人，1515人享受居家護理?！睆埥ㄒ徽f，“我們的目標就是盡快實現‘鄉鎮衛生院辦養老全覆蓋、村衛生室辦養老達到30％目標’?！?/p>

　　錢從哪里來

　　在農村推進醫養結合，“錢”的因素始終是繞不開的關鍵。

　　中國小康建設研究會養老發展分會副會長芮志福表示，農村老人的養老資金一般來自養老金、子女贍養、土地租金和打工收入，各地基礎養老金差別又很大，很多地區只有每月100元左右，所以“小病不醫、大病難治”的情況普遍；同時，慢病、康養又是一個長期過程，既要求大量專業護理人才，也需要農村家庭長期持續的經濟支出。

　　“以農村失能失智老人為例，基本要靠地方財政、醫?；鸺案黝愌a貼救助措施來兜底，否則就會面臨無人可管、家庭失衡的境地?！避侵靖Ｕf。

　　張建一告訴記者，以前國家優惠補貼政策較少，縣里主要以民政系統對養老院的床位補貼為主，很難覆蓋醫養結合的各項成本，服務價格較高。以福緣居為例，對于醫療專護（重度失能）的收費標準為3600元/月，機構護理（中度失能）收費為3000元/月，一般農村老人顯然難以承受。

　　轉折發生于2016年。當年，人社部開始在全國開展長期護理保險制度試點，巨鹿縣成為“重度失能”人員長護險試點，之后很快拓展到“中度失能”和“居家護理”，讓不愿離家、經濟條件不好的失能人員在家也能享受專業照護。

　　顯然，長護險的落地為農村失能、半失能老人打開了“醫養結合”的大門。

　　所謂長護險，就是通過社會互助共濟的方式籌集資金，對經評估達到一定護理需求等級的長期失能人員，為其提供與生活密切相關的醫療護理服務或資金保障的社會保險制度，被稱為“五險”之外的“第六險”。

　　但是，像巨鹿這樣將城鎮職工和城鄉居民平等納入長護險保障的，在全國并不多見。

　　北京大學醫學部醫養結合養老產業研究中心主任李鷹表示，長護險經費主要來自各省醫?；鸬慕Y余部分，有些地區結余較多，地方政府有意拿出部分進行探索；但目前通常是有缺口的，長護險推行就會受到制約。

　　巨鹿縣的做法是：從醫保結余基金和福彩公益金中劃出1080萬元作為啟動資金，籌資標準定為每人每年50元，實行“全民繳費＋財政補貼＋醫保統籌基金＋福彩公益金補助＋社會捐助”的多元籌資方式。其中個人繳費標準為城鎮職工每人每年10元，城鄉居民每人每年5元，醫保統籌基金劃轉標準為每人每年35元，剩下的部分由市、縣財政補足。

　　福緣居目前按長護險65％的報銷額度收費，醫療專護每人只需自行承擔1260元/月，機構護理1050元/月，自理老人不補貼，收費1100元/月。像師現陽和王遂格“一人失能、一人自理”雙人間的情況，加上200元左右伙食費，每月共需承擔2500元左右。

　　巨鹿縣醫保局待遇保障和醫藥服務管理科科長馬景訓告訴記者，2022年，縣里對長護險政策又做出調整，實行“床日限額管理”，按照醫養機構服務能力不同分為二級醫院醫療專護90元/天，一級醫院醫療專護70元/天，機構護理均為50元/天，報銷比例增加為70％；居家護理限額標準為510元/月，報銷比例為85％，超出部分由老人自行承擔。

　　馬景訓指出，通過政策杠桿，一些失能老人有能力住進醫養機構，緩解了長期占用醫療床位的問題，通過“醫療養老”替代了“長期住院”，醫?；鸬恼w支出反而減少；同時也推動了醫保、衛健、民政多方資源的優化配置。

　　據了解，以前巨鹿縣的養老院普遍經營困難，現在通過降低醫療專護和機構護理自負費用負擔，有效增加了定點護理服務機構的業務量，拓寬了收入來源。

　　潘永杰醫生所在的祈康養老院就是當地一家民辦長護險定點服務機構。記者在該機構看到了一張密密麻麻插著小旗的“布局圖”。負責人孟輝解釋：“服務一個村就插上一個旗，現在共11個醫療小分隊已覆蓋幾十個村、580位失能和半失能老人?！?/p>

　　孟輝告訴記者，在農村，養兒防老、安土重遷的觀念仍根深蒂固，除孤寡老人外，“家中無人養老、去養老院”是沒面子的事；而現在，巨鹿縣的絕大多數農村失能、半失能老人在家就可以享受到專業的醫療、護理服務。

　　日前，潘永杰醫生就如約來到小呂寨鎮西大韓村孟慶國老人的家中。

　　“血壓96、心率63、高壓132、低壓76，沒大事，就是舌苔有點厚，可能上火了，給大哥多喝水?！弊鐾瓿Ｒ帣z查之后，潘永杰叮囑孟慶國的老伴谷改省。談話間，護理員已把家里打掃了一遍，準備給老人洗頭、剪指甲；康復師開始在老人身上揉揉打打，尤其要防止褥瘡和肌肉萎縮……

　　71歲的孟慶國5年前因車禍失能，居家休養。孩子常年在外打工，日常護理、城鄉間輾轉看病的重擔全落在同樣年老體弱的谷改省肩上，“坐車、掛號、取藥都很費勁，每次都要麻煩一圈鄰居和村干部?！惫雀氖≌f。

　　2019年孟慶國加入項目后，谷改省“遭罪”的日子總算盼出了頭，補貼后每月僅需自付90元，就可以享受潘大夫和護士、康復師、護理員組成的醫療小分隊每周兩次的上門服務，包括健康監測、三清六潔、康復訓練等幾十種。如老人確需去醫院，潘永杰還會幫著提前聯系醫生、掛號、找床位。

　　“這兩年，幾乎再沒去過醫院，有個發燒感冒的小病，潘大夫就上門給瞧了?！惫雀氖≌f。

　　孟輝統計，在他們服務的農村老人中，約80％人員在開始居家護理后住院次數明顯減少；而根據巨鹿縣醫保局提供的數據，2021年，全縣長護待遇人群住院總費用同比減少9.51％，人均住院費用同比減少19.31％。

　　入村之路還有多遠

　　記者從國家醫保局了解到，長護險作為一項社會保險制度，目前已覆蓋全國49個城市、1.45億人；從制度公平性出發，未來仍是要覆蓋全體居民。但由于不同地區經濟發展水平、群眾需求、護理服務體系發展水平等方面的客觀差異，大部分試點城市參保范圍仍是以職工人群和城市居民為主，只有青島、成都、南通、呼和浩特等少數試點地區，將城鄉居民平等納入制度覆蓋范圍。

　　山東青島在2021年開始將長護險政策范圍擴大為城鄉居民，經評估為失能三、四、五級或重度失智的農村居民，可與城區參保職工一樣享受醫療服務和生活照料服務。通過個人和財政兩個渠道籌資，分別按照每人每年不低于10元、20元的標準，從居民醫保個人繳費資金和財政補貼資金中，按年度劃轉至居民護理保險資金賬戶中，用于支付長護險費用。

　　青島市醫療保險事業中心生育和護理保險處處長田偉說，過去籌資渠道單一，給護理機構支付標準低且只支付醫療護理費用，二檔和一檔繳費居民分別為每年2500元和3000元。即墨區一家長護險定點機構全康診所的負責人姚田告訴記者，到農村服務一位居民，醫保部門一年就支付兩三千元，“村里業務多，人手不夠用，從城區聘護理員還得支付吃住行等費用，刨除成本就沒多少了?！?/p>

　　隨著籌資渠道優化，青島將醫療護理支付標準提高到5000元/年，并增加生活照料服務?，F在服務一位農村居民，定點機構不但能拿到最高5000元的醫療服務費，還能按照被照護失能人員等級不同，拿到5400-12600元/年的照護服務費。

　　2021年，青島市新增定點護理機構198家，其中農村地區新增116家。全市享受待遇人數達到4.2萬人，其中農村參保居民1.8萬人。

　　青島即墨區田橫鎮崔詔村的劉淑貞就在家門口當上了護理員。2021年，經評定她的父母符合長護險標準，“騰出手”的劉淑貞經培訓后，為同村的8位老人提供護理服務?！懊吭鹿べY2000多元，還能陪在父母身邊，日子好多了?！?/p>

　　除了擴大長護險覆蓋面，不少業內人士向記者反映，“養老機構由民政部門管理，醫療機構歸衛健部門，醫保報銷由醫保部門負責；各部門之間職責界定不同，各項政策、標準不統一，醫養結合養老機構只能夾在各個部門中間?！倍囝^管理可能是阻礙醫療與養老“有機融合”的最大障礙。

　　山東桓臺縣在推進“兩院一體”過程中，就通過編制部門批復，在公立醫院主要職責中增加了“養老服務與培訓”職能，并向民政部門進行養老機構備案，使新設立養老機構不再需要設立新的法人和另行登記?；概_縣田莊鎮康壽養護中心主任陳健介紹，這一舉措讓公立醫療機構能合法合規開展養老服務，實現了一個法人、一套班子、兩塊牌子、獨立核算的運行服務模式。

　　有專家表示，各部門對醫養結合的政策導向不同，加上各省配套措施難以及時跟進，中央的稅收、融資等優惠政策無法真正落地，使得部分民營醫養結合機構無法獲得醫保、民政等部門相關補貼，運營壓力較大。而社會資本的缺席，又進一步加大了公立醫養機構的負擔，也加大了政府財政壓力。

　　與此同時，農村醫療資源缺乏、城鄉醫療和養老體系差距明顯也無法忽視，醫養資源難以下鄉問題突出，記者在調研中發現，作為主要承載農村醫養結合功能的村衛生室等機構，在缺乏外部支持的情況下，基本都不具備提供慢性病治療、長期康復護理等專業化服務的能力。

　　巨鹿除了縣醫院“一拖五”的資源下沉模式，還在10個鄉鎮建起了設備完善的養護中心。在縣衛健局推動下，這些養護中心紛紛與醫院、民政服務中心、品牌養老機構等合作，就是為實現醫養資源更好地覆蓋鄉鎮。而對不具備醫養結合條件的養老和醫療機構，則由衛健局牽頭促進雙方建立協作機制，目前縣里19家公辦、民營養老機構以及15家村養老機構都與服務區內的衛生機構簽訂協議。

　　“由于農村老人生計保障水平低，也導致他們對醫養結合服務的支付意愿低。多數農民雖然參與了城鄉居民醫療保險和養老保險，但醫療保險報銷比例低、護理費又不在報銷范圍?！贝藜t志說，“老年農民勞動能力趨弱，收入減少，他們的花費主要用于日常生活開支，購買醫養服務的意愿仍然很低?！?/p>